Los argentinos tenemos derecho a una cobertura de salud durante la edad productiva y también una vez obtenida la jubilación.
A las entidades que prestan este servicio las llamamos obras sociales.
Hoy en Argentina existen 292 Obras Sociales Nacionales que brindan atención de salud a más de 25 millones de personas.
Sin embargo, aún persisten muchas dudas al respecto y queremos resolverlas.
Indice
¿Qué es una obra social?
Definición
Iniciamos con la definición de obra social que posee el portal Definición ABC:
“La obra social es una organización que presta atención sanitaria a empleados de una compañía, empresa o ente público”.
En Amparando Salud, definimos la obra social como una entidad regulada y controlada por la nación que se encarga de prestar servicios médicos a trabajadores públicos o privados, monotributistas o personas que pagan la afiliación para gozar de una salud de calidad.
Esto incluye la afiliación del grupo familiar primario como beneficiarios. Está financiada mediante el aporte y contribución obligatoria de trabajadores y empleadores.
Las obras sociales están reguladas por la ley 23.660 de Obras Sociales y la ley 23.661 del Sistema Nacional del Seguro de Salud sancionadas en el año 1989 con el fin de garantizar la seguridad en salud para los argentinos.
Finalmente, con el Decreto Nacional 9/1993 se estableció la libre elección de la obra social cumpliendo con algunos requisitos,es decir que, los afiliados titulares de las obras sociales nacionales pueden elegir una obra social diferente a la que pertenecen en razón de su actividad, rama, oficio, etcétera
Antecedentes
Estas entidades nacieron a partir de las obras sociales sindicales con las que los trabajadores, mediante el pago de un aporte adicional, buscaban obtener servicios complementarios a las coberturas del sistema de salud público.
Con la ley 18.610 en 1970 el Estado estableció la afiliación obligatoria a las obras sociales extendiendo la cobertura a todos los ciudadanos que trabajan en relación de dependencia. Con esta misma ley se creó el Instituto Nacional de Obras Sociales como órgano descentralizado con la función de control administrativo, técnico y contable.
Mediante la ley 19.032 de 1971 se extendieron las coberturas a pensionados y jubilados del país con la creación de un instituto especializado para la atención del adulto mayor, que se financia con aportes de los haberes jubilatorios. Este instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados se llamó coloquialmente PAMI (acrónimo: Programa de Atención Médica Integral)
Con la ley 23.660, actualmente vigente, se reguló el ejercicio de las obras sociales y estableció los alcances y obligaciones de cada una.
Clasificación de las obras sociales.
Dentro del marco normativo vigente tenemos tres clases de obras sociales: nacionales, provinciales y de jubilados.
1. Obras sociales nacionales
Son entidades reguladas por la Superintendencia de Salud, las leyes 23.660 (ley de Obras Sociales) y 23.661 (ley del Sistema Nacional del Seguro de Salud) y cuyas coberturas se rigen por el Programa Médico Obligatorio (PMO).
Las obras sociales nacionales absorben más del 50% de los afiliados del país y concentran el 48% de los recursos destinados para la salud. Poseen más beneficios que las otras dos clasificaciones.
En este grupo se encuentran los trabajadores del sector privado formal, los del sector público nacional, monotributistas y su grupo familiar.
Las más grandes (mayor número de afiliados) son: OSECAC, OSPRERA, OSPECON, OSUPCN, OSDE, OSUTHGRA, OSUOM, OSPE, ASE, SANIDAD, Unión Personal y TURF.
1.1. Obras sociales creadas por ley especial.
Existe un conjunto de obras sociales que no se encuentran reguladas por ningún organismo público. Son entidades que surgieron para brindar atención médica a trabajadores de ciertos organismos o grupos poblacionales específicos:
- Las obras sociales provinciales (p.ej., IOMA, de la provincia de Buenos Aires o la ObSBA, ex IMOS, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), así como todas las obras sociales o institutos provinciales –las que tienen su propio régimen legal–).
- El INSSJyP (conocido como PAMI) de la ley 19032.
- Las obras sociales de los poderes Ejecutivo, Legislativo y Judicial.
- Las obras sociales de las Fuerzas Armadas o la Policía Federal Argentina (PFA).
- Las mutuales que no se hayan adherido a la ley de obras sociales.
- Las empresas de medicina prepaga.
2. Obras sociales provinciales.
Son obras sociales que brindan cobertura a los empleados públicos provinciales y municipales, docentes, personal de seguridad , sus grupos familiares y también a jubilados y pensionados.
Existen 24 institutos provinciales de obra social, que proveen servicios a cerca de 7 millones de afiliados. Pertenecen a la Confederación de Obras Sociales de la República de Argentina (COSSPRA).
Una de las características de las obras sociales provinciales es que tienen un mercado cautivo por lo tanto la desventaja de pertenecer a estas es que sus afiliados no tienen libertad de elección, situación que es muy distinta con las obras sociales nacionales.
Estas obras sociales no están reguladas por la Superintendencia de Salud y se financian con los aportes de sus afiliados y contribuciones de las provincias. La mayor carga en las coberturas de salud se encuentra en estas entidades.
Entre las obras sociales provinciales se encuentran: OBSBA, IOMA, OSEP, APROSS, SIEMPRE, IOSEP, APOS entre otras.
3. Obras sociales para jubilados.
Tal como mencionamos en los antecedentes, el Estado creó el Programa de Atención Médica (PAMI) mediante la ley 19.032 de 1971 para asegurar la cobertura médica a los jubilados.
No obstante, la ley permite a los trabajadores en proceso de beneficio jubilatorio mantener la continuidad en la obra social que tienen en la actualidad. Esto significa que la afiliación al PAMI es opcional.
Conoce más sobre PAMI. CLIC AQUÍ.
Aunque la ley busca la protección del jubilado con esta obra social, lo mejor es ejercer el derecho de elección y quedarte en la que tenés en la actualidad. Si te dicen que no se puede, iniciá el trámite de amparo con la asesoría de un buen abogado.
¿Cómo funcionan las obras sociales?
Las obras sociales están establecidas en un sistema solidario donde los beneficiarios aportan a un “fondo común” administrado por los mismos trabajadores a través de organizaciones sindicales.
Las obras sociales para operar reciben las siguientes contribuciones:
- El 3% es aportado por el trabajador o afiliado.
- El 6% es aportado por el empleador.
- De este porcentaje, el Estado retiene un porcentaje para el Fondo de Redistribución de Obras.
Con estos aportes, las obras sociales prestan los servicios médicos que requieren sus afiliados, teniendo en cuenta que el PMO (Programa Médico Obligatorio) es el piso mínimo de prestaciones a proveer.
Decimos que es un sistema solidario porque todos aportan cada mes, en consecuencia quienes tienen altos salarios y los de los salarios más bajos obtienen como contraprestación una asistencia idéntica, sin discriminación.
En cuanto a las obras sociales provinciales, estas funcionan con los aportes de los afiliados y el financiamiento que hayan definido en sus estatutos.
¿A qué beneficiarios cubre?
Se entiende por usuarios/afiliados de Obras Sociales Nacionales a, aquellas personas que ejercen sus derechos respecto del Sistema Salud que corresponda.
En el régimen general comprende cuatro tipos de beneficiarios diferentes:
Trabajadores en relación de dependencia.
Vinculados con sus empleadores mediante un contrato de trabajo ya sea de incumbencia privada o de la Administración Pública Nacional. Estos trabajadores poseen cobertura adicional de 3 meses en caso de desempleo.
Jubilados y pensionados nacionales.
Son los pasivos que contribuyen con su aporte personal y el de los trabajadores en actividad.
Pasantes.
Son aquellos afiliados que se encuentran en el sistema de Pasantías Educativas, en el marco del sistema educativo nacional.
Titulares del seguro de desempleo.
Reciben cobertura durante el período en que se perciba dicho seguro. No se puede realizar opción de cambio. La Obra Social que se asigna es la que el trabajador tuvo a la fecha de finalización de la relación laboral. La cobertura se brinda para el grupo familiar primario que estaba afiliado al momento del cese laboral y no corresponde la cobertura a los ascendientes y descendientes.
Monotributistas (Monotributo Ley N° 25.865).
Para pequeños contribuyentes Comprende los trabajadores que realizan una cotización fija destinada al seguro de salud. Pueden incorporar al grupo familiar primario abonando un monto fijo por cada uno de ello. No pueden incorporar al grupo familiar extendido.
Personal de casas particulares.
Trabajadores comprendidos en la Ley N°26.844. La incorporación de los integrantes del grupo familiar primario es voluntaria.
Usuarios de programas especiales de cobertura total de la Seguridad Social.
Comprende los siguientes grupos: Monotributistas Sociales, Titulares del programa ingreso social con trabajo, Titulares del programa para la agricultura familiar
¿Cómo está formado el grupo familiar primario?
Para los citados afiliados la cobertura incluye dos tipos de grupos familiares.
Grupo familiar primario.
Entendiéndose por tal:
- El cónyuge o conviviente.
- Los hijos solteros hasta los 21 años o hasta los 25 inclusive, si cursan estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente.
- Los hijos del cónyuge solteros hasta los 21 años o hasta los 25 inclusive si cursan estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente.
- Los hijos discapacitados o incapacitados a cargo del afiliado titular, mayores de 21 años.
- Los menores bajo guarda o tutela.
Grupo familiar extendido.
Incluye ascendientes y descendientes por consanguinidad que se encuentren a cargo del afiliado titular.
Diferencia entre obra social y prepaga.
Si las empresas de prepaga como las obras sociales deben garantizar una cobertura mínima y obligatoria que está enumerada en el PMO (Plan Médico Obligatorio) entonces,¿cuáles son las diferencias entre las obras sociales y el sistema de medicina prepaga?
Hay una distinción fundamental.
Mientras las prepagas funcionan como empresas privadas de asistencia de salud para clientes a través de una modalidad de asociación voluntaria abonan cuotas personales proporcionales al volumen de servicios que reciben, las obras sociales, cuya asociación es obligatoria, tienen por ley una constitución solidaria y una equidad en la distribución de las prestaciones.
La obra social es distinta de una prepaga y esto radica en que la obra social depende del estado o de un sindicato para su operación, mientras que la prepaga es una empresa privada que presta el servicio de salud y están reguladas por la ley 26.682 Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga y la ley comercial.
Prestan mayores servicios que una obra social, pero con mayor costo.
Las diferencias más notables de acuerdo con Prevención Salud son:
En la práctica, tener una prepaga significa mejores coberturas de salud. No obstante, las obras sociales pueden proveerte los servicios que necesites.
¿Cuáles son las coberturas que prestan las obras sociales?
Es muy importante que las personas que deseen afiliarse a una obra social sepan cuáles son sus derechos como cliente de una organización de salud.
Las coberturas médicas de las obras sociales están reguladas por el Programa Médico Obligatorio, el cual define las prestaciones mínimas que deben ofrecer a sus afiliados.
El PMO establece que la obra social te tiene que dar a vos y a todos los afiliados:
- Atención médica.
- Internación.
- Medicamentos.
Conocé más en el siguiente artículo: 5 cosas que cubre el Programa Médico Obligatorio y no lo sabías.
Además, se establece que deben cubrir Plan Materno Infantil (PMI) que es la cobertura especial de la atención integral del embarazo, del parto y del recién nacido. Cuando el niño nace, se debe garantizar la cobertura hasta que tenga un año de vida.
En cuanto a medicamentos, deben garantizar una serie de medicamentos dispuestos por el Plan Médico Obligatorio.
- Los medicamentos para personas que tengan diabetes se deben cubrir. La cobertura de remedios hipoglucemiantes orales debe ser cubierta en un 70% y la insulina en un 100%.
- Medicamentos de uso común deben ser cubiertos en un 40% de su valor.
- Los medicamentos que se utilizan durante el embarazo deben cubrirse en su totalidad, así también como los que necesite el niño hasta el primer año de edad.
- La cobertura en leche medicamentosa debe ser cubierta en un 100% por las obras sociales.
- Todos los insumos y medicamentos utilizados durante una internación, también deben ser cubiertos en su totalidad por la obra social según el PMO.
También podés elegir un plan que tenga más beneficios si pagás una cuota mayor.
No hay requisitos de edad para afiliarse y recibir el servicio. Incluso podés tener tu obra social y una prepaga como complemento para una cobertura médica más amplia.
Tené en cuenta que si tu obra social te deniega los servicios médicos a que tenés derecho, podrás acceder a la reclamación mediante amparo de salud.
Recordá que si perteneces a una provincial, estas tienen sus propias coberturas y no se rigen por el PMO. Contra estas entidades no aplica el amparo.
En el caso en el que un trabajador quede cesante, recibirá atención médica por tres meses más.
Requisitos para tener obra social
Los requisitos son distintos dependiendo si sos empleado, monotributista o particular:
1. Los requisitos para monotributistas.
- Original y fotocopia comprobante del último pago.
- Original y fotocopia del documento de identidad.
- Formulario 184F de la AFIP.
- Acreditación de grupo primario beneficiario.
Es obligatorio que te des de alta en una obra social como monotributista.
2. Requisitos para afiliarse si es trabajador.
Cada obra social tiene sus requisitos básicos. No obstante, los más comunes son:
- Fotocopia de documento de identidad
- Certificados de beneficiarios (certificado de matrimonio o concubinato, partida de nacimiento, fotocopias de documentos de identidad).
- Fotocopia último recibo de sueldo.
Si te quedas desempleado, la ley te permite continuar afiliado hasta por tres meses.
¿Cómo saber cuál es tu obra social?
Si no sabés a qué obra social estás afiliado, te han solicitado el certificado de empadronamiento debes realizar un trámite muy sencillo, ingresá a la página de ANSES , buscá “consulta tu obra social- CODEM”,completà con tus datos y verificá la que tenés asignada. CLIC AQUÍ.
Es importante que tengas a mano el número de CUIL o el número del documento de identidad.
Lo podés guardar e imprimir para presentarlo cuando te lo pidan.
¿Puedo elegir la obra social que desee?
Un ciudadano tiene derecho a elegir una vez al año la entidad de salud en la cual quiere que le presten los servicios médicos, en concordancia con lo estipulado en la ley.
Para ejercer este derecho de la opción de cambio de obra social lo deben hacer de acuerdo a la siguiente normativa:
Para beneficiarios de obras sociales sindicales:
El trabajador puede ejercer el derecho de opción desde el momento mismo del inicio de la relación laboral.
El trámite se realiza en forma personal e individual por el titular afiliado.
El único lugar autorizado para realizar la opción de cambio, es la sede o delegación de la obra social elegida.
La opción de cambio puede realizarse una vez al año.
La misma se hace efectiva el primer día del tercer mes posterior a la presentación de la solicitud.
Durante dicho período la obra social de origen debe otorgar al afiliado la prestación médica correspondiente.
El trámite es totalmente gratuito.
Esto también aplica para las personas a punto de recibir el beneficio jubilatorio o que ya estén jubiladas.
Para jubilados y pensionados.
Quienes finalizan su trámite jubilatorio pueden elegir de inmediato una obra social si no desean permanecer en el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados ( INSSJyP – PAMI).
Los beneficiarios titulares de beneficios previsionales reciben con su grupo familiar primario las prestaciones médicas de la obra social en la que se encontraba, durante noventa días.
En el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, se inscriben las obras sociales que deseen recibir los jubilados y pensionados de su propia actividad o de cualquier actividad.
Las obras sociales registradas están obligadas a recibir a los beneficiarios que opten por ellas y a sus respectivos grupos familiares. No pueden condicionar su ingreso por ninguna causa.
Los jubilados y pensionados pueden ejercer su opción de cambio una vez por año, en cualquier fecha.
El trámite se realizará en la ANSES o en la Unidad de Atención Integral (UDAI) más cercana al domicilio, con el último recibo de cobro y su documento nacional de identidad (DNI).
La opción se hará efectiva a los noventa días de realizado el trámite.
Cabe aclarar que una vez iniciado el trámite para la jubilación, si aceptas pasarte a PAMI no podrás regresar a la obra social que tenías cuando aún estabas en actividad con las mismas coberturas. Si estás en PAMI y quieres cambiarte, solo podrás hacerlo a una obra social que se encuentre dentro del listado del registro de agentes de la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL) y que acepte jubilados.
Recordamos que la afiliación al PAMI es voluntaria, es decir, se tiene que remitir a un local del Instituto y pedir la afiliación. La sola aparición en la base de datos del ANSES no significa que estés afiliado.
Para beneficiarios monotributistas.
Quienes se acreditan por primera vez ante la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP) y han elegido libremente una de las obras sociales dispuestas en la nómina de la Superintendencia de Servicios de Salud, pueden ejercer en forma inmediata su opción de cambio a otra obra social, debiendo luego permanecer como mínimo un año para poder ejercer nuevamente una opción de cambio.
Quienes se re empadronaron (ya contaban con obra social) pueden ejercer su derecho de opción de cambio una vez por año calendario.
La cobertura de la nueva obra social comienza el primer día del tercer mes desde la fecha en que se realizó la opción de cambio.
Ninguna obra social habilitada para recibir a beneficiarios monotributistas puede rechazar su afiliación.
En caso que debas realizar este trámite, tené en cuenta que demora tres meses.
En cuanto a coberturas, si realizas el cambio de obra social, no deben ponerte ninguna restricción ni periodos de carencia, tampoco pueden negarte el servicio si presentás condición de discapacidad.
Si en este momento estás teniendo problemas con tu obra social, contactá con nosotros para asesorarte. CLIC AQUÍ.
No hay requisitos de edad para afiliarse y recibir el servicio. Incluso podés tener tu obra social y una prepaga como complemento para una cobertura médica más amplia.
Tené en cuenta que si tu obra social te deniega los servicios médicos a que tenés derecho, podrás acceder a la reclamación mediante amparo de salud.
En el caso en el que un trabajador quede cesante, recibirá atención médica por tres meses más.
¿Qué hago si la obra social o prepaga no cumple con las prestaciones que tiene que darme?
Si la obra social no cumple con las prestaciones que tiene que darte, podés hacer un reclamo en la sede de la obra social o ir a la Superintendencia de Servicios de Salud.
Si el reclamo es por una urgencia médica o corre riesgo tu vida, la obra social te debe responder el mismo día en que presentás el reclamo.
También podés buscar una solución judicial rápida a tu problema mediante la acción amparo.
Recordá que si perteneces a una provincial, estas tienen sus propias coberturas y no se rigen por el PMO. Contra estas entidades no aplica el amparo
Las mejores obras sociales de Argentina
Cuando deseas tener un servicio de calidad es normal que quieras conocer cómo son percibidas las obras sociales y prepagas entre los usuarios. Esto te permite tomar la mejor decisión cuando se trata de acceder al beneficio de libre elección.
El portal “Mi obra social” estableció el ranking tanto de obras sociales, teniendo en cuenta varios criterios.
Top 10 de obras sociales.
- Jerárquicos Salud
- OSCHOCA Obra Social de Camioneros.
- OSPRERA Obra Social de Personal Rural.
- OSPE Obra Social de Petroleros.
- Unión Personal.
- FEMEBA.
- Obra Social del Personal Doméstico.
- OSMEDICA Obra Social de los Médicos.
- OSPIN Obra social de la Industria Maderera.
- IOSE Instituto de Obra Social del Ejército.
Ver estudio completo en https://www.miobrasocial.com.ar/mejores-prepagas-obras-sociales-ranking/
Conclusión
Por fortuna hay suficientes opciones de obras sociales para que puedas recibir la cobertura de salud que necesitas y en el caso de los jubilados, como ya lo hemos dicho, cuentan con la opción de mantener la continuidad en la obra social de siempre sin ninguna restricción.
Si tenés o conocés a alguna persona que tenga problemas de denegación de tratamientos, medicamentos o la continuidad en la obra social en la jubilación, contacta con nosotros ahora mismo: CLIC AQUÍ.
En Amparando Salud, sabemos cómo hacerlo.
