Articulo de Revisión
Criterios Médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la OMS
Daniela Capella S1,2, Andrea Schilling R3, Claudio Villaroel Q1,4.
1 Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER), Chile
2 Centro de Referencia de Salud Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
3 Centro de Adolescencia de Clínica Alemana, Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad delDesarrollo, Chile
4 Instituto de Investigación Materno Infantil (IDIMI), Facultad de Medicina, Universidad de Chile
RESUMEN
Introducción: Los "Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos" de la Organización Mundial de la Salud (OMS) son una guía para la correcta elección y uso de los métodos anticonceptivos envariadas condiciones de salud. En este documento revisaremos las principales modificaciones en su quinta yúltima edición publicada en inglés el año 2015.
Desarrollo: Las modificaciones de la quinta edición son fundamentalmente la adición de nuevos métodos y la modificación de la categoría de recomendación para algunas condiciones de salud. Se agregan el acetato demedroxiprogesterona de depósito vía subcutánea, el anillo vagin*l de progesterona, el implante anticonceptivosubcutáneo sinoimplant(II)® y el método anticonceptivo de emergencia acetato de ulipristal. Se modifican lasrecomendaciones para las mujeres en lactancia, permitiendo el uso de algunos métodos de progestágeno solodesde el posparto inmediato, salvo el acetato de medroxiprogesterona de depósito por entregar una dosiselevada del esteroide y el dispositivo intrauterino (DIU) con levonorgestrel, el cual sigue las normas de los DIUcon cobre. También hay modificación en las recomendaciones en cuanto al uso de anticonceptivos combinadosen el puerperio, con más restricciones para mujeres sin lactancia. Por último, sobre el uso de terapiaantiretroviral, cambian algunas categorías y se amplía el listado de fármacos detallados. Conclusión: Esnecesario que los profesionales de salud conozcan estas modificaciones para poder entregar una atención decalidad a las usuarias de anticoncepción.
Palabras clave: anticoncepción, lactancia materna, medroxiprogesterona, levonorgestrel, ulipristal
SUMMARY
Introduction: The "Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use" published by the World Health Organization (WHO) is a guide for the correct choice and use of the contraceptive methods in many different health conditions.In this document we will review the main changes made in the fifth and last edition of this guide published inEnglish in 2015. Development: The modifications of this last edition are the addition of new contraceptivemethods and the modification of the category of the recommendation for some health conditions. It adds themedroxiprogesterone acetate subcutaneous injection, the progesterone vagin*l ring, the subcutaneouscontraceptive implant sinoimplant(II)® and ulipristal acetate as emergency contraception. There aremodifications of the recommendations for breastfeeding women, allowing the use of some progestin only methods since the immediate postpartum, with the exception of medroxiprogesterone acetate because it delivers a high dose of the steroid and the levonorgestrel intrauterine device that follows the same recommendations asthe copper intrauterine device. There are also modifications in the recommendations for the use of combinedcontraceptives in the first 42 days postpartum, with more restrictions for non-breastfeeding women. Finally, onthe use of antiretroviral therapy drugs, there were changes of some categories and a detailed categorization foreach drug. Conclusion: It is necessary for health care providers to know these changes in order to deliver aquality care to contraception users.
Key Words: contraception, breastfeeding, medroxyprogesterone, levonorgestrel, ulipristal
INTRODUCCION
Los "Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos" de la Organización Mundial de laSalud (OMS) son una guía para la correcta elección yuso de los métodos anticonceptivos en variadascondiciones de salud. Así, entregan información conrespecto a cuándo un método anticonceptivo podríaser un factor de riesgo o empeorar una condiciónmédica, o cuando una condición médica podríadisminuir la efectividad de un método.
Las condiciones consideradas se clasificaron en cuatro categorías de acuerdo a la elegibilidad de cadamétodo anticonceptivo para personas que presentenla condición:
1. Una condición para la que no hay restricciónpara el uso del método anticonceptivo.
2. Una condición donde las ventajas del uso delmétodo generalmente superan los riesgosteóricos o probados.
3. Una condición donde los riesgos teóricos oprobados generalmente superan las ventajasdel uso del método.
4. Una condición que representa un riesgo desalud inadmisible si se utiliza el métodoanticonceptivo.
La primera edición fue publicada en 1996, siendo un gran avance para la entrega de atención de calidaden la planificación familiar. La cuarta edición fuepublicada en el año 2009, siendo posteriormenterevisada en reuniones de expertos durante los años2013 y 2014 con motivo de la elaboración de la quintaedición con las modificaciones pertinentes. Sepropusieron tópicos a revisar según las nuevasevidencias que había desde la edición anterior,llegando a recomendaciones finales, las cuales fueronpublicadas el 2015.
El artículo a continuación revisará y resumirá estos cambios
Desarrollo
Para describir las novedades de la quinta edición, se agruparán los cambios según dos aspectos. Elprimero es la adición de nuevos métodos, y elsegundo es la modificación de categorías derecomendación para algunas condiciones de salud.(Tabla 1)
Tabla 1. Novedades de la Quinta Edición de los Criterios de Elegibilidad
I. Adición de nuevos métodos anticonceptivos:
1. Acetato de medroxiprogesterona de depósito(AMPD) subcutáneo:
En la actualidad, existen dos vías de administración para el acetato de medroxiprogesterona como método anticonceptivo: la vía intramuscular y la subcutánea. La primera fueincorporada en los criterios de elegibilidad de la OMSen ediciones anteriores, describiéndose como unmétodo de alta efectividad, con un índice de Pearl de0,2 durante uso perfecto según las tablas de Trussel.(1)
La administración por vía subcutánea de AMPD, si bien fue aprobada por la United States Food and DrugAdministration (US-FDA) en el año 2004, no habíasido incorporada en la guía de la OMS hasta estaúltima edición. (2)
El AMPD por la vía subcutánea es de 104 mg, administrados en un volumen de 0,65 ml, y alcanzauna concentración plasmática máxima de 1,56 ng/ml.Para la vía intramuscular, la dosis es de 150 mg y suconcentración plasmática máxima se eleva hasta 3,73ng/ml. Pese a que la exposición al compuesto esmenor por la vía subcutánea, se ha comprobado lamisma efectividad. (2)
Los efectos adversos son similares, salvo que para el AMPD subcutáneo existen mayor cantidad dereacciones locales similares a la lipodistrofia en el sitiode punción, que son secundarias al procedimientosubcutáneo y no a la droga en sí. Con respecto a lapérdida de masa ósea, esta es similar para ambasvías de administración con recuperación total al añode discontinuación del método. (2)
Debido a lo anteriormente descrito, en el ámbito de anticoncepción, ambas vías de administraciónaparecen como equivalentes en cuanto a eficaciaanticonceptiva y las recomendaciones de uso en laguía de la OMS son las mismas para ambas. Unadiferencia que presentan es que el AMPDintramuscular está aprobado para el manejo de lahiperplasia endometrial, característica que no poseela vía subcutánea. (2)
2. Anillo vagin*l de progesterona (AVP):
El AVP fue desarrollado en Chile como anticonceptivo para el periodo de lactancia. Es unanillo de silicona de 58 mm de diámetro que contienealrededor de 2 gr de progesterona. Libera 10 mgde progesterona al día durante un período de 4meses, la que se absorbe a través de la pared vagin*l,logrando concentraciones plasmáticas efectivasdurante este periodo. La progesterona no es activapor la vía oral por lo cual, aunque esté presente en laleche materna, ésta no afecta al lactante. (3)
Su mecanismo de acción es aumentar la sensibilidad del sistema hipotálamo-hipófisis a lasucción, reforzando el mecanismo fisiológico deanovulación y amenorrea de lactancia. (4) Suefectividad se ha descrito en tasas acumuladas deembarazo de 0 a 1,5 por 100 años mujer. (5) Su usoprolonga el periodo de amenorrea de lactancia, sinalterar la lactancia ni el crecimiento de los niños, sinefectos sistémicos, sin contraindicaciones médicas ysin necesitar preocupación diaria por parte de lausuaria. (3)
El AVP está clasificado en categoría 1 para su uso durante la lactancia según la 5a edición de los Criteriosde Elegibilidad de la OMS y no existen restriccionespara su uso. Se puede usar desde el día 30 pospartoen mujeres que estén en lactancia materna con unafrecuencia de al menos 4 veces al día. Su uso escontinuo, y debe ser reemplazado cada 90 días, hastamáximo un año desde el posparto. (6-7)
Los efectos colaterales descritos son mínimos, siendo estos irritación, dolor y aumento de lasecreción vagin*l. (3) Esto último puede serconsiderado como un beneficio, debido a la sequedadvagin*l descrita en el periodo de lactancia.
3. Sino-implant(II)®
En las ediciones anteriores de los Criterios de Elegibilidad de la OMS, ya estaban incorporados losimplantes con levonorgestrel (Jadelle® y Norplant®) ycon etonorgestrel (Implanon® e Implanon Nxt®).
En esta edición se agrega Sino-Implant (II)®, el cual se vende bajo diferentes nombres comercialesalrededor del mundo (Simplant®, Zarin®, Femplust®,Trust®). Al igual que Jadelle®, está conformado pordos varillas de silicona que contienen 75 mg delevonorgestrel, pero a diferencia de éste, sólo estáaprobado para ser usado por 4 años en vez de 5 años.(8)
Las recomendaciones de uso por la OMS son las mismas que para el resto de los implantes, conseguridad y efectos colaterales similares a la de otrosimplantes de levonorgestrel en mujeres sanas. (8)
En el año 2010, se publicó una revisión sistemática de los estudios controlados-randomizados existentesde Sino-Implant (II)®, incluyendo 4 estudios que enconjunto sumaban 15.953 mujeres asignadas a Sino-Implant (II)®. (8) Se describió una probabilidad deembarazo acumulada hasta el cuarto año de 0,91,06%. El quinto año, esta probabilidad fue descritapor solo 3 estudios, y estaba entre 0,7 a 2,1%,superando este límite superior a la de Jadelle® en elmismo periodo (1,5%). Debido a esto probablementeSino-Implant (II)® sólo fue autorizado para ser usadopor cuatro años. Los estudios descritos para Sino-Implant (II)® se han realizado en población oriental,salvo 2 estudios realizados en África, pero queincluyeron solo un año de seguimiento a las usuarias.(8)
Faltan por lo tanto más estudios para evaluar si su uso se puede prolongar hasta el quinto año.
3. Método anticonceptivo de emergencia: Acetato de Ulipristal
En la cuarta edición de los Criterios Médicos de Elegibilidad aparecen como métodos anticonceptivosde emergencia (AE) el levonorgestrel en dosis de 150mcg vía oral, el método de Yuzpe y el dispositivointrauterino con cobre. En esta edición se agrega elacetato de ulipristal en una dosis oral de 30 mg, el cualfue previamente aprobado para el uso comoanticonceptivo de emergencia el año 2009 en Europay por la US-FDA el 2010. (9) Está clasificado en lasmismas categorías que el levonorgestrel en loscriterios de la OMS, con la excepción de lactancia,condición en que ulipristal está en categoría 2 porquese excreta en la leche y se recomienda suspenderlactancia por una semana.
El mecanismo de acción del acetato de ulipristal es modular selectivamente los receptores deprogesterona, provocando un retraso en la rupturafolicular a nivel ovárico. Previene la ovulación inclusodespués de que comience la curva ascendente de LH,siendo efectivo hasta justo antes del pico de LH. Loanterior explica que la efectividad del acetato deulipristal sea mayor que la del levonorgestrel hasta 5días después de su administración como AE. (10-13)Debido a esto, es considerada como la primera opciónen anticoncepción de emergencia en los países enque está autorizado su uso. (13)
Lo que aún es motivo de debate es el efecto de esta dosis de acetato de ulipristal sobre el endometrio.Si bien el levonorgestrel (150 mcg) ha demostrado noprovocar cambios sobre el endometrio, y mantener lastasas de embarazo esperadas cuando esadministrado posterior a la ovulación (11, 12), elacetato de ulipristal en dosis de 30 mg no cuenta conesta información. (13, 14)
II Modificación de algunas categorías de recomendación
1. Lactancia materna:
En esta edición se establece que los anticonceptivos orales de progestágeno solo y losimplantes subcutáneos anticonceptivos deprogestágeno solo están en categoría 2 en lasprimeras 6 semanas posparto en madres en lactancia,y en categoría 1 a partir de las 6 semanas. Por eso,se pueden usar desde el posparto inmediato si esnecesario. Estas modificaciones se deben a que laevidencia demuestra que no hay efectos de losanticonceptivos de progestágeno-solo en dosis bajaen la calidad ni cantidad de la leche materna, ni en elcrecimiento o desarrollo de los hijos de estas madres.(1)
En el caso del dispositivo intrauterino medicado con levonorgestrel, esta guía permite la inserciónhasta 48 horas desde el alumbramiento y luego desdelas 4 semanas posparto en adelante, a diferencia dela cuarta edición en que lo permitía solo desde la sextasemana. Entre las 48 horas y las 4 semanas pospartoestá contraindicada la inserción de cualquier tipo dedispositivo intrauterino debido a su mayor riesgo deexpulsión. (1)
Se debe recalcar que el AMPD sigue estando en categoría 3 en las primeras 6 semanas posparto enmadres en lactancia, es decir, no cambió con respectoa la edición anterior. Ésto, debido a que haypreocupación teórica por la posible exposición dellactante en este periodo a los mayores niveleshormonales en la leche producidos por AMPD al seradministrados por vía parenteral. (1)
2. Posparto
El puerperio es el periodo vital donde la mujer está expuesta al mayor riesgo relativo de trombosisvenosa, llegando a 300 a 400 en 10.000 mujeres alaño, siendo éste un riesgo entre 60 y 100 veces mayoral de una mujer no embarazada. Este riesgo vadisminuyendo a medida que avanza el puerperio,siendo cercano al basal a los 42 días posparto. (15)Debido a esto, el uso de estrógenos en el puerperiodebe ser cauteloso.
Esta edición de los criterios de elegibilidad, propone una categorización más restrictiva en cuantoal uso de anticonceptivos combinados en mujeres sinlactancia materna durante el puerperio, tomando encuenta otros factores de riesgo. Se consideranfactores de riesgo para trombosis la inmovilización, laobesidad, el hábito de fumar, los antecedentespersonales de trombosis y la portación de algunatrombofilia, entre otros. (1)
Hasta los 21 días posparto, en mujeres con otros factores adicionales de riesgo para trombosis venosa,no se deben usar anticonceptivos hormonales quecontengan estrógeno bajo ninguna circunstancia, yaque es una condición que representa un riesgo desalud inadmisible (categoría 4 de OMS). En lasmujeres sin factores de riesgo adicionales tampoco serecomiendan, ya que es una condición donde losriesgos generalmente superan las ventajas del uso delmétodo (categoría 3 de OMS).
Entre los 21 y 42 días posparto, en las mujeres con otros factores de riesgo para trombosis, se aconsejano usar métodos hormonales combinados a menosque otros métodos más adecuados no esténdisponibles o no sean aceptados (categoría 3 deOMS). Las mujeres sin otros factores de riesgo paratrombosis y que no amamanten pueden utilizarmétodos hormonales combinados (categoría 2 deOMS).
3. Dislipidemias conocidas
En la quinta edición existe una modificación del título de esta categoría, cambiando desde"hiperlipemias conocidas" a "dislipidemias conocidassin otros factores de riesgo asociados". Lasrecomendaciones de esta edición permiten el uso deanticonceptivos hormonales combinados (categoría 2de OMS), a diferencia de la anterior en la que sedesaconsejaba para algunos casos. Esto se explicaya que no existe una clara asociación entredislipidemias y riesgo de trombosis venosa en mujeresen edad reproductiva que presenten este diagnóstico.(1)
4. Terapia antiretroviral
La cuarta edición señalaba de modo general la categoría de la recomendación para los diferentesgrupos de antiretrovirales, en esta edición seespecifica la categoría para cada uno de losmedicamentos. Además se permite el uso de losinhibidores de la proteasa junto con anticonceptivoshormonales combinados.
5. Sobre paridad, edad y uso de dispositivosintrauterinos
Si bien no es una novedad de esta última edición, consideramos importante recalcar que la nuliparidad yla edad no son motivo de contraindicación de losdispositivos intrauterinos.
La continuación al año de uso es similar en nulíparas y multíparas, siendo 78% o más según laspublicaciones disponibles. (1, 16,17)
Según un estudio realizado en la Universidad de Washington entre el año 2007 y 2009, conocido comoel proyecto CHOICE, se les realizó consejeríaanticonceptiva a adolescentes entre 14 y 20 años, yse les ofreció sin costo cualquiera de los métodosexistentes. Se enrolaron más de 5000 mujeres, ydentro de ellas 70% eligió un método de largaduración cómo dispositivos intrauterinos (DIU) concobre u hormonal, e implantes subcutáneos. Entre los18 y 20 años 43% eligieron algún DIU, y entre los 14y 17 años 26% lo hicieron. Esto indica que es unmétodo atractivo para ellas y que no debe dejar deofrecerse en la consulta por anticoncepción. (18)
Por su eficacia, su alto grado de satisfacción y continuación, las mujeres nulíparas sin otrascondiciones de salud específicas que contraindiquenel método y que deseen usar un DIU se veránbeneficiadas con su uso. (16-18)
Discusión
Los Criterios de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos de la OMS son actualmente lareferencia más conocida y aceptada mundialmentepara la planificación familiar, por lo cual debemosenterarnos de las modificaciones que aparecen en laquinta versión publicada en inglés el año 2015.
En esta versión se incorpora el AMPD subcutáneo, un método similar en sus propiedades al usado por víaintramuscular, pero con menor dosis. Esto podríasignificar menores efectos secundarios, en particularen cuanto a la dificultad en el retorno a la fertilidadluego de su descontinuación, el cual esconocidamente más lento en comparación al resto delos métodos anticonceptivos. Además, al poder seraplicado por la usuaria, facilita su continuidad.
También se ha incorporado el anillo vagin*l de progesterona. Debido a que es un método sincontraindicaciones médicas y de fácil uso, debemosconsiderarlo como un método a usar en lactancia yañadirlo a la batería de anticonceptivos a ofrecer eneste periodo de la mujer.
Con respecto a la Anticoncepción de Emergencia, esta edición incorpora al acetato de ulipristal ya quela evidencia lo señala como el más efectivo de losmétodos hormonales a usar con este fin. Creemosque necesariamente debe abrirse en Chile ladiscusión respecto a su uso, para poder incorporarloa la farmacopea chilena.
No se puede dejar de señalar la gran relevancia social de permitir el uso de progestágenos solos dedosis baja desde el posparto inmediato. Su uso pormedio de implantes subcutáneos es una granherramienta en la atención posparto inmediataintrahospitalaria para conseguir la disminución del reembarazo en adolescentes y para atender a mujeresde todas las edades que presentan condiciones devulnerabilidad que aumentan su riesgo reproductivo(adicción a drogas ilícitas o alcohol; alta ruralidad ydificultad de acceso a servicios de regulación de lafertilidad; alta vulnerabilidad psicosocial) y mujeresque han completado su paridad.
Además, siempre hay que tener presente que para el uso de anticonceptivos combinados, el principalcuestionamiento que debemos hacernos al momentode iniciarlos, es si existe un mayor riesgo de trombosisbasal de la usuaria en cuestión. En esta oportunidad,la quinta edición aclara sobre las recomendacionespara las mujeres sin lactancia en el posparto yaquellas con dislipidemias.
Conclusión
Es de suma importancia que todos los profesionales de salud conozcan y usen los Criteriosde Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos de laOMS, para poder entregar de forma informada, conjusticia y de forma equitativa todas las opcionesdisponibles para una usuaria en particular. Con estopodremos ir haciéndolas partícipes del manejo de suplanificación familiar en todos los casos que seaposible.
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