Toon index
Terug naar zoekscherm
Algoritme
Zie tools.
Algemeen
Diabetische keto-acidose (DKA)
Verstoring van het interne milieu door hyperglykemie en door toenemende ketonenvorming op basis van absoluut insulinetekort. Cave: DKA kan ook optreden bij type 2 diabetes (m.n. bij mensen met negroïde en Caribische etniciteit).
Belangrijkste kenmerken: hyperglykemie, acidose en ketose.
De ernst van DKA wordt vooral bepaald door de mate van acidose. Een pH < 7,20 heeft schadelijke effecten op hartfunctie en microcirculatie en leidt tot bewustzijnsstoornissen en insulineresistentie.
Hyperosmolair hyperglykemisch non-ketotisch syndroom (HHS)
Ernstige hyperglycaemie met dehydratie zonder noemenswaardige ketonenproductie. De ernst wordt bepaald door de mate van hyperglycaemie, maar beter is het om de ernst te relateren aan de plasma- osmolariteit; deze is gecorreleerd met de ernst van de bewustzijnsstoornis. Bij een ernstige HHS is het plasma-glucose > 30mmol/l en de plasma-osmolariteit > 320mOsm. Een hyperosmolaire ontregeling kan gepaard gaan met een lactaatacidose.
Oorzaken
De uitlokkende factoren voor het ontwikkelen van DKA of HHS vertonen veel overlap en worden daarom in één overzicht genoemd:
- Nieuw gediagnosticeerde DM:
- DM type 1 (DKA);
- DM type 2 (HHS);
- Ketosis prone diabetes type 2 (DKA).
- Onderbreken van insulinetoediening:
- Niet goed functionerend insulinepompsysteem;
- Onterecht overslaan van insuline-injecties bij niet kunnen eten;
- Niet spuiten uit angst voor gewichtstoename (eetstoornissen);
- Niet spuiten uit angst voor hypoglykemie;
- Manipulatief gedrag (psychiatrie),
- Infecties: sinusitis, pneumonie, meningitis, urosepsis et cetera.
- Ontstekingen: appendicitis, acute pancreatitis, et cetera.
- Cardiovasculaire aandoeningen: myocardinfarct, CVA, longembolie.
- Medicamenten: corticosteroïden, thiazidediuretica , antipsychotica, en andere.
Differentiaal diagnose
Keto-acidose
- Alcoholische ketoacidose: ketoacidose ten gevolge van chronisch alcoholgebruik, braken en hongeren. Belangrijkste onderscheid met DKA is het normale of hooguit iets verhoogde plasmaglucosegehalte.
- Hongerketose: meestal leidend tot slechts lichte acidose en matig verhoogde plasmaketonen. Het bloedglucosegehalte is normaal of licht verlaagd. Dit treedt nog weleens op bij kleine kinderen.
- Lactaatacidose: hoog lactaat, geen ketonen. Lactaatacidose kan echter gepaard gaan met DKA of met hyperosmolaire ontregeling.
- Intoxicaties (salicylaten, methanol, polyethyleenglycol en anderen): metabole acidose zonder ketonen of hyperglykemie.
Symptomen
Zie anamnese en lichamelijk onderzoek.
Anamnese
Diabetische keto-acidose
Gericht op voorgeschiedenis en luxerend moment.
Voorgeschiedenis kan blanco zijn (eerste uiting nog niet gediagnosticeerde diabetes mellitus type 1), overgeslagen insuline-injecties, problemen met insulinepomp, bijkomende ziekte die tot (toegenomen) insulineresistentie/-behoefte leidt, bv infectie (pneumonie, sinusitis), ontstekingsproces (appendicitis, acute pancreatitis) en cardiovasculaire ziekten (myocardinfarct, CVA, longembolie).
Klachten: polydipsie, polyurie, gewichtsverlies, vermoeidheid, misselijkheid, braken, soms hevige buikpijn.
Hyperosmolair hyperglykemisch syndroom
Er is veel overeenkomst met de symptomatologie van de DKA. Dorst, polyurie en polydipsie staan méér op de voorgrond dan de andere symptomen die bij DKA zijn genoemd. De symptomen bestaan vaak langer en hebben zich geleidelijker in ernst ontwikkeld.
Lichamelijk onderzoek
Uitgeputte, zieke indruk. Bewustzijn is meestal verlaagd. Tekenen van dehydratie, bloeddruk, pols, temperatuur (kan ook bij infectie normaal of verlaagd zijn), Kussmaul-ademhaling, acetongeur, infectiefocus, meningeale prikkeling, neurologische uitvalsverschijnselen, maagdilatatie, urineretentie, drukpijnlijke buik. NB: Buikpijn kan uiting van acidose zijn, maar ook van onderliggend uitlokkend moment.
Bij HHS is de ademhaling vaak normaal. Bewustzijnsstoornissen en tekenen van dehydratie kunnen ernstiger zijn dan bij DKA. Toch is er ook hier maar zelden sprake van hypovolemische shock. Bij de presentatie van de vaak oudere patiënt kunnen trombo-embolische complicaties aanwezig zijn (CVA, hartinfarct en mesenteriaal trombose), die zowel oorzaak als gevolg van de ontregeling kunnen zijn.
Laboratorium onderzoek
Zie aanvullend onderzoek.
Aanvullend onderzoek
Bij presentatie
- Bepaal bij een verdenking op een ketoacidose / HHS zo snel mogelijk een bloedgas met kalium, natrium, glucose en zo mogelijk chloride en lactaat (of bepaal deze uit het reguliere lab). Bepaal daarnaast kreatinine, ureum, fosfaat, CRP, triglyceriden, albumine en bloedbeeld met leukocytendifferentiatie (NB: acidose kan op zichzelf leukocytose en linksverschuiving geven). Eventueel ketonen (ß-hydroxyboterzuur; met name bij alcohol) in plasma. Op indicatie lipase, troponine, CK-MB, bloedkweken, alcoholpromillage.
- Urine: glucose, ketonen (de dipstick toont alleen aceton en acetoacetaat aan, geen β-OH-boterzuur). Op indicatie urinekweek
- Bereken de anion-gap: [Na+] – ([HCO3-] + [Cl-]) en effectieve osmolariteit: (2x[Na])+[glucose]
- ECG: hartritmestoornissen? Verlengde QTc-tijd? Infarct?
- X-thorax op indicatie
Meet de vitale parameters en monitor de diurese.
Beleid
Behandel alleen patiënten met een pH < 7,30 en/of een glucose > 30 volgens dit protocol.
NB Dit protocol streeft een langzamere correctie van de verhoogde effectieve osmolariteit na. Bij te snelle daling van de effectieve osmolariteit is er een risico, zij het klein, op het ontwikkelen van hersenoedeem. Factoren bij presentatie die het risico op hersenoedeem mede bepalen zijn lange duur (>48 uur) van de ontregeling, hoge effectieve osmolariteit en de ernst van de metabole acidose. Daarnaast zijn de huidige richtlijnen met elkaar in tegenspraak. Daarom is een werkgroep ingesteld om deze richtlijn aan te passen. De adviezen in deze richtlijn zijn gebaseerd op expert opinion en zijn geaccordeerd door de Diabeteskamer.
Bij opname
Infuusbeleid
Geef in het eerste uur 1 liter NaCl 0,9%, waaraan kaliumchloride is toegevoegd mits plasma-kalium <5,5 mmol/l (zie onder).
Geef in de daaropvolgende 3 uren 250 ml/uur NaCl 0,9%. Ga daarna verder met 150 ml/uur NaCl 0,9% tot herstel van de ketoacidose / HHS (voor criteria zie verderop).
Insuline
Start een intraveneuze pomp met insuline aspart (NovoRapid) 0,04-0,07 EH/kg/uur, zonder voorafgaande bolus. Kies bij milde ontregelingen voor 0,04 EH/kg/uur en bij ernstiger ontregelingen (meer uitgesproken acidose, ernstiger co-morbiditeit) voor 0,07 EH/kg/uur. Wacht bij een ketoacidose niet met het geven van insuline, ook niet als de plasma-kaliumconcentratie laag is.
Bicarbonaat
Geef in principe geen bicarbonaat. Alleen bij een pH < 6,9 kan bicarbonaatsuppletie worden overwogen, mits de ventilatie adequaat is, d.w.z. dat de pCO2 niet verhoogd is. Geef dan 100 ml natriumbicarbonaat 8,4% via een zij-infuus.
Kaliumsuppletie
Voeg, afhankelijk van de kaliumconcentratie in bloed, kaliumchloride toe aan het infuus.
- Plasma K+ <3.5 mmol/l: 40 mmol kaliumchloride per liter infuusvloeistof
- Plasma K+ 3.5-4.5 mmol/l: 30 mmol kaliumchloride per liter infuusvloeistof
- Plasma K+ 4.5-5.5 mmol/l: 20 mmol kaliumchloride per liter infuusvloeistof
- Plasma K+ > 5,5 mmol/l: geen kaliumsuppletie
Overige overwegingen
Hanteer een niets per os beleid zolang de ontregeling niet hersteld is; in geval van braken en tekenen van maagretentie maagsonde inbrengen. Een urinecatheter is noodzakelijk om de urineproductie per tijdseenheid te kunnen meten.
Opnameafdeling
Patiënten dienen te worden opgenomen op een afdeling waar frequent vitale parameters gemeten kunnen worden en tijdig laboratoriumafnames kunnen worden verricht. Afhankelijk van de ernst van de ontregeling en co-morbiditeit dient een intensive care of medium care afdeling te worden overwogen, met name in geval van een pH < 7,0, lage EMV-score (< 8), zwangerschap, noodzaak tot beademing en ernstige co-morbiditeit.
Controle tijdens behandeling
Meet de vitale parameters tenminste elke twee uur. Meet de diurese elke vier uur.
Verricht twee uur na starten van de behandeling en daarna elke vier uur een bloedgasanalyse met glucose, natrium, kalium en eventueel chloor. Bij elke aanpassing van het vocht- en/of insulinebeleid dient na twee uur i.p.v. na vier uur gecontroleerd te worden.
Bereken na elke bepaling de effectieve osmolariteit. Er wordt gestreefd naar een maximale daling van de effectieve osmolariteit van 1 mosmol/l per uur.
Te snelle daling van effectieve osmolariteit
Indien de effectieve osmolariteit sneller daalt dan de streefwaarde (1 mosmol/l per uur):
- Halveer de pompstand van de insuline, mits de pH stijgt (maar stop bij een diabetische ketoacidose de i.v. insulinetoediening NOOIT voordat de ketoacidose is verholpen)
- In het geval van neurologische verslechtering (m.n. daling van EMV-score), die zou kunnen duiden op hersenoedeem, geef ook 100 ml NaCl 3% in 30 minuten
- Herhaal de laboratoriumbepalingen (zie boven) na twee uur. Indien daarna de effectieve osmolariteit opnieuw meer dan 1 mosmol/l per uur is gedaald, geef dan 100 ml NaCl 3% in 30 minuten.
- Zie hiervoor ook het algoritme (1).
Daling van glucosewaarde
Indien de plasma-glucosewaarde daalt onder de 14 mmol/l:
- Halveer de pompstand van de insuline (maar stop de i.v. insulinetoediening NOOIT voordat de ketoacidose is verholpen)
- Herhaal de laboratoriumbepalingen na twee uur.
- Streef naar een plasma-glucosewaarde tussen 10-15 mmol/l.
Indien de plasma-glucosewaarde daalt onder de 10 mmol/l:
- Halveer de pompstand van de insuline (maar stop de i.v. insulinetoediening NOOIT voordat de ketoacidose is verholpen)
- Start een infuus glucose 10% 50-100 ml/uur NAAST het NaCl 0,9% infuus
- Streef naar een plasma-glucosewaarde tussen 10-15 mmol/l.
Toename van de acidose
Bij verslechteren van de acidose (pH en bicarbonaat stijgen niet): verdubbel de insulinedosering.
Fosfaatsuppletie
Correctie van de hyperglykemie kan leiden tot een hypofosfatemie. Bepaal fosfaat één tot driemaal per 24 uur tijdens de behandeling. Suppleer fosfaat bij daling fosfaat onder 0,3 mmol/l.
Einde behandeling / Overgang naar normale insulinetherapie
DKA
Een DKA is bestreden wanneer de glucose < 14 mmol/l is en de patiënt aan tenminste nog twee van de volgende criteria voldoet:
- pH > 7,30
- plasmabicarbonaat > 15 mmol/l
- normale anion gap
- ß-OH-boterzuurspiegel < 0,5 mmol/l
Bedenk dat het totale vochttekort bij een DKA gemiddeld zes liter bedraagt. Deze ondervulling dient eerst te worden gecompenseerd voordat wordt overgegaan op subcutane insulinetoediening. Aangezien bij een ondervulde patiënt de subcutane doorbloeding laag is, bestaat het gevaar dat subcutaan toegediende insuline niet goed wordt geresorbeerd.
HHS
Een HHS is bestreden wanneer bij een glucose < 14 mmol/l de osmolariteit normaal is en er dus sprake is van een (vrijwel) normale plasma glucose- en natriumconcentratie. De nierfunctie dient te zijn hersteld tot de pre-existente waarde. Hierbij mag worden verwacht dat ook de mentale status hersteld is. Bedenk dat het totale vochtverlies bij een HHS gemiddeld negen liter bedraagt. Ook hier geldt dat de ondervulling eerst dient te worden gecompenseerd voordat wordt overgegaan tot subcutane insulinetoediening.
Complicaties
Hypotensie, hersenoedeem, rhabdomyolyse, trombo-embolische processen.
Zeldzamere complicaties: ARDS, multi-orgaanfalen, pneumomediastinum, subcutaan emfyseem, subduraal emfyseem, thyreotoxische crisis bij reeds bestaande (en onbehandelde) hyperthyreoïdie.
Terug naar boven
Nederlandse Internisten Vereniging
